Abréviations utilisées :

• LEPSS = loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé ;
• LDP = loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient ;
• LQS = loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé ;
• RGPD = règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE ;
• CD = arrêté royal du 2 avril 2014 fixant les règles de déontologie du psychologue (code de déontologie).

Introduction

Suite à leur intégration dans la Loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions de santé, les psychologues cliniciens sont liés notamment par la Loi sur la qualité des soins. Ceci implique, entre autres, que dans un avenir (proche), vous devrez, en tant que psychologue clinicien, tenir à jour vos dossiers patients sous forme électronique. En effet, l’article 34 de la Loi sur la qualité des soins stipule qu’en tant que psychologue clinicien, vous serez tenu de tenir à jour vos dossiers patients sous forme électronique dès qu’un arrêté royal aura été adopté à cet effet en Conseil des ministres.

Le législateur envisage de rendre obligatoire à l’avenir le dossier patient informatisé dans le but d’assurer la qualité de la pratique tout en garantissant la continuité des soins et de permettre le partage aisé, rapide et sécurisé des informations relatives à la santé du patient. Cette obligation ne sera pas introduite immédiatement parce qu’elle requiert des efforts et des investissements de la part des professionnels de la santé  [1] [2].

Le dossier patient informatisé présente certains défis et particularités. Le dossier patient informatisé permet notamment le partage passif d’informations en vertu de la section 12 de la Loi sur la qualité des soins. En se connectant au dossier informatisé d’un patient, un professionnel de la santé (psychologue clinicien ou autre professionnel de la santé) peut, à ce titre, avoir accès, sous certaines conditions, aux données conservées par le psychologue clinicien. Par ailleurs, le dossier patient informatisé implique des mesures de sécurité pour se conformer aux exigences en matière de protection de la vie privée et du RGPD. Dans le même temps, les règles existantes de la Loi relative aux droits des patients et du code de déontologie continuent de s’appliquer et doivent donc être respectées.

La Loi sur la qualité des soins ne définit pas la forme concrète du dossier patient informatisé. En tenant compte de la Loi sur la qualité des soins, la Loi relative aux droits des patients et du code de déontologie, nous avons réfléchi à la manière dont le dossier patient informatisé devrait être structuré pour que vous puissiez remplir toutes vos obligations légales. Sur la base de cette réflexion – et compte tenu de la possibilité du partage passif d’informations – nous préconisons un dossier patient informatisé en trois parties.

Dans ce qui suit, nous clarifions cette position et mettons en lumière quelques autres questions liées au dossier patient informatisé. Enfin, nous nous penchons sur un avis du Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale relatif au dossier patient informatisé.

Contenu

• Pourquoi préconisons-nous un dossier patient informatisé en trois parties ?
• Concrètement, à quoi doit ressembler le dossier patient informatisé en trois parties ?
• Que faire si vous avez un doute quant à la partie dans laquelle inclure certaines informations ?
• Où se situe le bilan fonctionnel dans le dossier patient informatisé en trois parties et comment ce bilan fonctionnel doit-il être établi ?
• Quels logiciels peuvent, le cas échéant, être utilisés ?
• Quelles seront les conséquences pour le psychologue clinicien qui refusera de tenir à jour les dossiers de patients sous forme électronique dès que cette obligation sera d’application ?
• Avis du Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale concernant le dossier patient informatisé

Pourquoi préconisons-nous un dossier patient informatisé en trois parties ?

Lorsqu’il s’agit du dossier patient papier, deux parties peuvent être distinguées : le dossier du patient proprement dit et les annotations personnelles.

Un dossier patient informatisé permet en outre le partage passif d’informations si certaines conditions sont remplies (voir section 12 LQS). L’une de ces conditions est que le patient donne son consentement préalable éclairé par rapport au fait qu’un autre professionnel de la santé, en se connectant au dossier patient informatisé, accède à certaines informations que vous conservez. En raison de cette possibilité, une troisième partie doit être ajoutée au dossier du patient, à savoir une partie à laquelle d’autres professionnels de la santé peuvent avoir accès si toutes les conditions du partage passif d’informations sont réunies.

Concrètement, à quoi doit ressembler le dossier patient informatisé en trois parties ?

1. Dossier du patient exclusivement destiné au psychologue clinicien qui entretient une relation thérapeutique avec le patient

Dans la première partie, vous conservez toutes les informations qui vous sont exclusivement destinées en tant que psychologue clinicien entretenant une relation thérapeutique avec le patient.

Il s’agit du dossier du patient proprement dit, et plus particulièrement des informations pour lesquelles le patient (ou son représentant légal) n’a pas donné son consentement préalable éclairé au partage passif d’informations en vertu de la section 12 de la Loi sur la qualité des soins. Voir le point 2 ci-dessous pour ce scénario de partage de données, ainsi que notre page web sur le partage passif d’informations.

Comme indiqué ci-dessus, les règles de la Loi relative aux droits du patient continuent de s’appliquer. Le patient a donc toujours le droit de consulter ou de demander une copie de cette partie du dossier du patient (art. 9 LDP). D’autres professionnels de la santé peuvent s’adresser activement au psychologue clinicien en vue du partage d’informations conformément aux règles du secret professionnel partagé (art. 14 CD), ou, spécifiquement pour les professionnels de la santé, conformément à l’ article 19 de la Loi sur la qualité des soins pour autant qu’il s’agisse de poursuivre ou de compléter le traitement ou le diagnostic . 

2. Dossier du patient qui peut être consulté par d’autres professionnels de la santé

Dans la deuxième partie, vous conservez les informations pour lesquelles le patient (ou son représentant légal) a donné son consentement préalable et éclairé au partage passif d’informations en vertu de la section 12 de la Loi sur la qualité des soins. Il s’agit à nouveau du dossier du patient proprement dit.

Ici également, le patient a le droit de consulter ou de demander une copie de cette partie du dossier du patient (art. 9 LDP). D’autres professionnels de la santé peuvent accéder à cette partie du dossier, pour autant que toutes les conditions de la section 12 de la Loi sur la qualité des soins soient remplies, dont certaines peuvent encore être précisées davantage par arrêté royal. Il s’agit concrètement des conditions suivantes :

• le consentement éclairé préalable du patient ;
• une relation thérapeutique avec le patient ;
  
• la finalité de l'accès consiste à dispenser des soins de santé ;
• l'accès est nécessaire à la continuité et à la qualité des soins de santé dispensés ;
• l'accès se limite aux données utiles et pertinentes dans le cadre de la dispense des soins de santé.

Pour de plus amples informations relatives à ce scénario de partage de données, veuillez consulter notre page web sur le partage passif d’informations. 

3. Annotations personnelles

Dans la troisième partie, vous conservez vos annotations personnelles. Il s’agit d’informations destinées à l’usage personnel, telles que des hypothèses, des aide-mémoire, des brouillons et des notes provisoires qui, après un certain temps, perdent leur intérêt.

Les annotations personnelles font également partie intégrante de votre dossier du patient, mais elles doivent être conservées dans un endroit distinct. Vous pouvez, par exemple, les conserver dans un sous-dossier du dossier patient informatisé.

Si vous trouvez cela plus facile, rien ne vous empêche d’envisager de continuer à conserver cette partie sur papier.

Le patient n’est pas autorisé à consulter directement les annotations personnelles. Il ne peut faire valoir son droit de consultation et de copie des annotations personnelles qu’indirectement, par l’intermédiaire d’un professionnel de la santé qu’il désigne lui-même (comme personne de confiance).

Les autres professionnels de la santé n’ont pas accès aux annotations personnelles.

Que faire si vous avez un doute quant à la partie dans laquelle inclure certaines informations ?

Si vous avez un doute quant à la partie dans laquelle inclure certaines informations, nous tenons tout d’abord à préciser que, lorsque des informations sont incluses dans la deuxième partie du dossier du patient (la partie que d’autres professionnels de la santé peuvent également consulter), le consentement préalable et éclairé du patient joue un rôle central. La transparence et le dialogue sont extrêmement importants ici et doivent vous guider dans votre décision d’inclure des informations dans la première ou la deuxième partie.

Plus généralement, il convient d’expliquer au patient de façon claire, compréhensible et transparente, comment vous procédez avec son dossier (et ce, pour chaque partie de celui-ci). C’est la seule façon de garantir pleinement la relation de confiance que vous entretenez avec votre patient, ce qui est nécessaire pour que vous puissiez offrir des soins psychologiques de qualité.

Veuillez également noter que la deuxième partie du dossier patient informatisé doit évidemment permettre au patient de limiter ou de diversifier son consentement. Concrètement, cela signifie que le patient doit pouvoir exclure l’accès à certaines informations et/ou à certains professionnels de santé. Par la suite, le patient doit également pouvoir retirer à tout moment son consentement au partage d’informations. Cela implique que le dossier patient informatisé doit comporter des sous-modules permettant une telle stratification.

Si vous avez un doute quant aux informations pouvant être considérées ou non comme des annotations personnelles, vous pouvez inclure dans votre évaluation les éléments mentionnés à l’article 33 de la Loi sur la qualité des soins. Cet article contient les éléments à inclure (le cas échéant et dans le cadre de votre compétence) dans le dossier du patient. Vous pouvez consulter la liste de ces éléments ici. Par ailleurs, il peut être supposé que tous les éléments nécessaires pour garantir la continuité des soins font également partie du dossier « de fond ».

Où se situe le bilan fonctionnel dans le dossier patient informatisé en trois parties et comment ce bilan fonctionnel doit-il être établi ?

Un bilan fonctionnel donne un aperçu de la situation actuelle du patient, y compris des antécédents pertinents, et indique le type de soins ou d’accompagnement souhaités. Le bilan fonctionnel peut être utilisé par les professionnels de la santé, sous réserve du consentement du patient, pour harmoniser les soins entre eux. Il peut également être utilisé avec le patient et son entourage comme document d’évaluation d’une intervention en cours. Dans le cadre de la Convention de l’INAMI (concernant l’intervention de l’INAMI dans le prix de certains services fournis par les psychologues cliniciens), le psychologue clinicien établit un tel bilan fonctionnel à la suite du premier entretien avec un patient. Vous trouverez plus d’informations à ce sujet sur la page web de l’INAMI.

La question de savoir si le bilan fonctionnel doit être placé dans la première ou dans la deuxième partie du dossier du patient dépend de l’utilisation qui en est faite et du consentement préalable et éclairé du patient ou non quant à son partage passif.

Si le bilan fonctionnel est utilisé, avec le consentement du patient et en concertation avec ce dernier, par des professionnels de la santé pour harmoniser les soins entre eux, il devra être inclus dans la deuxième partie, à savoir le dossier du patient qui peut être consulté par d’autres professionnels de la santé. Toutefois, il faudra s’assurer, par le biais d’un dossier patient suffisamment stratifié avec des sous-modules, que le bilan fonctionnel n’est accessible qu’au(x) professionnel(s) de la santé concerné(s).

Le patient a le droit de consulter le bilan fonctionnel, et dans l’intérêt de la relation de confiance avec le patient, nous vous recommandons d’établir le bilan fonctionnel en concertation avec le patient. L’INAMI indique également d’établir le bilan fonctionnel avec le patient (voir la réponse de l’INAMI à la question 5 des questions fréquentes).

Quels logiciels peuvent, le cas échéant, être utilisés ?

L'utilisation d'un dossier patient informatisé nécessite un logiciel spécialisé. Pour l’instant, nous attendons des règles plus claires quant à l’utilisation de logiciels. Dans tous les cas, si vous utilisez un logiciel, celui-ci doit être conforme aux exigences en matière de protection de la vie privée et de RGPD, et vous permettre de remplir vos obligations déontologiques.

La VVKP a comparé les fonctionnalités d’une série de logiciels. Cliquez ici pour consulter cette comparaison.

Quelles seront les conséquences pour le psychologue clinicien qui refusera de conserver les dossiers de patients sous forme électronique dès que cette obligation sera d'application ?

Tant les instances disciplinaires de la Commission des Psychologues que la Commission de contrôle seront habilitées à statuer sur les conséquences pour le psychologue clinicien qui refusera de conserver les dossiers de patients sous forme électronique dès que cette obligation sera d'application. Les instances disciplinaires ne pourront le faire qu’après le dépôt d’une plainte disciplinaire. La Commission de contrôle pourra également le faire de sa propre initiative. Il s’agit maintenant d’attendre les décisions des instances disciplinaires de la Commission des Psychologues et de la Commission de contrôle afin de pouvoir communiquer sur les sanctions éventuelles qui seront prononcées à l’égard des psychologues cliniciens qui refuseront de conserver les dossiers de patients sous forme électronique, une fois que cette obligation sera d’application.

Pour de plus amples informations sur la Commission de contrôle et la différence avec les instances disciplinaires de la Commission des Psychologues, cliquez ici. 

Avis du Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale concernant le dossier patient informatisé

À la demande du ministre de la Santé publique, Frank Vandenbroucke, le Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale a rendu un avis sur le dossier patient informatisé le 28 février 2023, que vous pouvez consulter ici.

Plus précisément, le ministre de la Santé publique a demandé au Conseil fédéral quelles données supplémentaires nécessaires et/ou utiles devraient être incluses dans l’inventaire des besoins d’un dossier informatisé, ainsi que quelles sont les conditions nécessaires pour permettre l’obligation d’un dossier informatisé.

Le Conseil fédéral a répondu à ces questions comme suit :

Principes de base

Le Conseil fédéral propose les principes directeurs suivants pour la conception et l’utilisation d’un dossier patient informatisé par les psychologues cliniciens : (1) la première fonction du dossier patient informatisé est l’amélioration de la qualité des soins au patient ; (2) le dossier patient informatisé doit être de qualité satisfaisante et d’utilisation aisée, et il doit offrir un maximum de garanties en matière de protection ; et (3) le dossier patient informatisé doit être un outil de travail pouvant contribuer à optimiser et à professionnaliser les soins dispensés.

En ce qui concerne la forme du dossier patient informatisé, le Conseil fédéral recommande de partir d’un dossier patient informatisé stratifié et modulaire, où différentes couches et différents modules peuvent être distingués et où le patient, en concertation avec le psychologue clinicien, peut ou non partager différents modules avec d’autres prestataires de soins de santé (p. ex. avec les membres de l’équipe ou d’autres prestataires d’aide).

Étant donné que le psychologue clinicien est lié au secret professionnel, selon le Conseil fédéral, la position par défaut doit être l’absence de partage de données avec d’autres prestataires d’aide.

Afin de pouvoir rendre accessibles des informations à d’autres prestataires d’aide tout en respectant le secret professionnel partagé, le psychologue clinicien peut, en concertation avec le patient ou son/ses représentant(s) légal/légaux, rendre certaines parties (concrètement, des sous-modules) du dossier accessibles à d’autres prestataires de soins de santé (des membres de l’équipe ou externes) au moyen d’un contrôle dynamique de l’accès. Par ailleurs, le dossier patient informatisé doit inclure un module permettant au psychologue clinicien de mettre des informations spécifiques à la disposition du patient (p. ex. un rapport diagnostique, une lettre de renvoi…).

En outre, il convient de prévoir la possibilité de donner au dossier le statut de « protégé ». L’option « partiellement protégé » signifie que seul le psychologue clinicien ou l’équipe de traitement concernée a accès au dossier, mais que d’autres prestataires de soins au sein de l’organisation peuvent voir que le patient a consulté le psychologue clinicien concerné ou l’équipe de traitement. L’option « entièrement protégé » signifie que les autres prestataires de soins ne peuvent voir ni le contenu ni le fait que le patient a consulté le psychologue clinicien.

Finalement, le Conseil fédéral estime que les annotations personnelles du psychologue clinicien ne font pas partie du dossier patient informatisé. Le Conseil fédéral ne précise pas si cela implique que ces notes doivent être conservées sur papier ou dans une partie distincte du logiciel, séparée du dossier patient informatisé proprement dit.

Le Conseil fédéral recommande également une discussion approfondie concernant (1) le droit à l’oubli et (2) la consignation des informations relatives à des tiers dans le dossier psychologique.

Enfin, le Conseil fédéral indique également les informations que le dossier patient informatisé doit contenir au minimum (sous les rubriques données personnelles, enregistrement et accompagnement/traitement, historique des examens et concertation et certificats et rapports).

Considérations juridiques, éthiques et déontologiques

Le Conseil fédéral indique que les implications du secret professionnel pour le dossier patient informatisé du psychologue clinicien sont les suivantes :

• Le secret professionnel est la règle et inclut le fait que le patient doit pouvoir consulter un psychologue clinicien sans que d’autres prestataires de soins doivent ou puissent nécessairement le savoir.
• La loi et le code de déontologie prévoient la possibilité du secret professionnel partagé et des exceptions à ce secret professionnel. Un principe éthique important reste que le partage d’informations contenues dans le dossier patient informatisé doit être limité aux personnes directement impliquées dans les soins et sur la base du principe « need-to-know » et non du principe « nice-to-know ».

Aspects techniques

Le Conseil fédéral décrit les conditions préalables nécessaires à l’introduction et à l’utilisation d’un dossier patient informatisé par le psychologue clinicien, à savoir un niveau élevé de sécurité, la nécessité d’agréer un nombre limité de logiciels, la nécessité d’une formation à l’utilisation du dossier patient informatisé, et une indemnité pour l’acquisition et l’utilisation du dossier patient informatisé dans la pratique.

Le dossier patient informatisé comme outil de travail

Enfin, le Conseil fédéral décrit les exigences en matière d’administration, du contenu des soins et de communication auxquelles le dossier patient informatisé doit répondre afin que le psychologue clinicien puisse l’utiliser comme outil de travail

Nous tenons à indiquer que cet avis, s’il est entièrement suivi par le législateur, implique des amendements à la Loi sur la qualité des soins et/ou des spécifications supplémentaires dans les arrêtés d’exécution de la Loi sur la qualité des soins. Pour l’instant, il reste à voir ce que le législateur fera de cet avis. Nous vous tiendrons informés de toute évolution possible à cet égard.

Références

[1] Le professionnel des soins de santé au sens de la loi sur la qualité des soins comprend le praticien disposant d'un titre LEPSS (y compris le psychologue clinicien) et le praticien d'une pratique non conventionnelle, tel que visé par la loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l'art médical, de l'art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l'art infirmier et des professions paramédicales (voir art. 2, 2° LQS). La loi du 29 avril 1999 considère les pratiques suivantes comme non conventionnelles : homéopathie, ostéopathie, acupuncture et chiropraxie.

[2] Exposé des motifs du projet de loi relatif à la qualité de la pratique des soins de santé, Doc. Parl., Chambre 2018-19, n° 3441/001, 48.