Gebruikte afkortingen:

• WUG = gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen;
• WPR = wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt;
• KW = wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg;
• GDPR = verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG;
• DC = koninklijk besluit van 2 april 2014 tot vaststelling van de voorschriften inzake de plichtenleer van de psycholoog (deontologische code).

Inleiding

Met hun opname in de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, zijn klinisch psychologen onder andere gebonden door de Kwaliteitswet. Dit brengt onder meer met zich mee dat u als klinisch psycholoog in de (nabije) toekomst uw patiëntendossiers in elektronische vorm moet bijhouden. Artikel 34 van de Kwaliteitswet bepaalt namelijk dat u als klinisch psycholoog uw patiëntendossiers verplicht elektronisch moet bijhouden van zodra daartoe een in ministerraad overlegd koninklijk besluit wordt aangenomen.

De wetgever wil het elektronische patiëntendossier in de toekomst verplichten met het oog op een kwaliteitsvolle praktijkvoering waarbij de continuïteit van de zorg wordt verzekerd en om het mogelijk te maken om gemakkelijk, snel en op een beveiligde manier informatie over de gezondheid van de patiënt te kunnen delen. Deze verplichting wordt niet onmiddellijk ingevoerd omdat het inspanningen en investeringen vergt van de gezondheidszorgbeoefenaars  [1] [2].

Het elektronische patiëntendossier brengt bepaalde uitdagingen en bijzonderheden met zich mee. Zo maakt een elektronisch patiëntendossier het mogelijk om passief informatie te delen, als geregeld in afdeling 12 van de Kwaliteitswet. Door in te loggen op het elektronische patiëntendossier kan een gezondheidszorgbeoefenaar (klinisch psycholoog of een andere gezondheidszorgbeoefenaar) zichzelf op deze grond, onder bepaalde voorwaarden, toegang verschaffen tot de gegevens bijgehouden door de klinisch psycholoog. Verder komen er bij een elektronisch patiëntendossier beveiligingsmaatregelen kijken om te voldoen aan de eisen inzake privacy en GDPR. Tegelijkertijd blijven de bestaande regels van de Patiëntenrechtenwet en de deontologische code gelden en moeten deze dus voort worden nageleefd.

De Kwaliteitswet bepaalt niet hoe het elektronische patiëntendossier er concreet moet uitzien. Wij hebben, rekening houdend met de Kwaliteitswet, de Patiëntenrechtenwet en de deontologische code, gereflecteerd over hoe het elektronische patiëntendossier opgebouwd zou moeten zijn opdat u aan al uw wettelijke verplichtingen kan voldoen. Op basis van deze reflectie – en rekening houdend met de mogelijkheid tot het passief delen van informatie – pleiten wij voor een drieledig elektronisch patiëntendossier.

We verduidelijken dit standpunt in wat volgt, en belichten ook een aantal andere vragen die gerelateerd zijn aan het elektronische patiëntendossier. Tot slot besteden we tevens aandacht aan een advies van de Federale Raad voor Geestelijke Gezondheidszorgberoepen over het elektronische patiëntendossier.

Inhoud

• Waarom pleiten wij voor een drieledig elektronisch patiëntendossier?
• Hoe moet dit drieledig elektronisch patiëntendossier er concreet uitzien?
• Wat indien u twijfelt in welk deel u informatie moet opnemen?
• Waar situeert zich het functionele bilan in dit drieledig elektronisch patiëntendossier en hoe dient het functionele bilan opgesteld te worden?
• Welke eventuele software kan gehanteerd worden?
• Wat zijn de gevolgen voor de klinisch psycholoog die weigert patiëntendossiers elektronisch bij te houden, van zodra deze verplichting geldt?
• Advies van de Federale Raad voor Geestelijke Gezondheidszorgberoepen betreffende het elektronisch patiëntendossier

Waarom pleiten wij voor een driedelig elektronisch patiëntendossier?

Als het gaat om een papieren patiëntendossier, kunnen twee delen onderscheiden worden: het eigenlijke patiëntendossier en de persoonlijke notities.

Een elektronisch patiëntendossier laat daarenboven toe dat gegevens passief kunnen worden gedeeld als aan bepaalde voorwaarden is voldaan (zie afdeling 12 KW). Een van deze voorwaarden is dat de patiënt voorafgaand en geïnformeerd toestemt met het feit dat een andere gezondheidszorgbeoefenaar zichzelf, door in te loggen op het elektronische patiëntendossier, toegang verschaft tot bepaalde gegevens die u bijhoudt. Door deze mogelijkheid dient een extra deel aan het patiëntendossier te worden toegevoegd, namelijk een deel waartoe ook andere gezondheidszorgbeoefenaars toegang toe hebben als aan alle voorwaarden tot passief delen van gegevens is voldaan.

Hoe moet dit driedelig elektronisch patiëntendossier er concreet uitzien?

1. Patiëntendossier louter bestemd voor de klinisch psycholoog die een therapeutische relatie heeft met de patiënt

In een eerste deel bewaart u alle informatie die enkel bestemd is voor u als klinisch psycholoog met een therapeutische relatie met de patiënt.

Het gaat hierbij om het eigenlijke patiëntendossier, en meer bepaald om die informatie waarvoor de patiënt (of diens wettelijke vertegenwoordiger) niet voorafgaand en geïnformeerd toestemming heeft verleend voor het passief delen van informatie op grond van afdeling 12 van de Kwaliteitswet. Zie over dit scenario van gegevensdeling punt 2 hieronder alsook onze webpagina over het passief delen van informatie).

Zoals hoger aangegeven, blijven de regels van de Patiëntenrechtenwet gelden. De patiënt kan dus inzage of een afschrift vragen van dit deel van het patiëntendossier (art. 9 WPR). Andere gezondheidszorgbeoefenaars kunnen zich actief richten tot de klinisch psycholoog met het oog op informatiedeling overeenkomstig de regels van het gedeelde beroepsgeheim (art. 14 DC), of, specifiek voor gezondheidszorgbeoefenaars, overeenkomstig artikel 19 Kwaliteitswet voor zover het gaat om de voortzetting of het vervolledigen van de behandeling of diagnose.

2. Patiëntendossier dat kan worden geraadpleegd door andere gezondheidszorgbeoefenaars

In een tweede deel bewaart u die informatie waarvoor de patiënt (of diens wettelijke vertegenwoordiger) wel voorafgaand en geïnformeerd toestemming heeft verleend voor het passief delen van informatie op grond van afdeling 12 Kwaliteitswet. Het gaat hierbij wederom om het eigenlijke patiëntendossier.

De patiënt kan opnieuw inzage of een afschrift vragen van dit deel van het patiëntendossier (art. 9 WPR). Andere gezondheidszorgbeoefenaars kunnen zich toegang verschaffen tot dit deel van het dossier, voor zover uiteraard aan alle voorwaarden is voldaan vervat in Afdeling 12 KW, waarvan sommige nog verder kunnen worden uitgewerkt bij koninklijk besluit. Het gaat met name om:

• voorafgaande geïnformeerde toestemming van de patiënt; 
• therapeutische relatie met de patiënt;
• toegangsfinaliteit is het verstrekken van gezondheidszorg;
• toegang is noodzakelijk voor de continuïteit en kwaliteit van de gezondheidszorgverstrekking;
• toegang beperkt zich tot gezondheidsgegevens die dienstig en pertinent zijn in het raam van de gezondheidszorgverstrekking.

Voor meer informatie over dit scenario van gegevensdeling verwijzen wij u graag naar onze webpagina over het passief delen van informatie.

3. Persoonlijke notities

In een derde deel houdt u uw persoonlijke notities bij. Het gaat om informatie die bestemd is voor persoonlijk gebruik, zoals hypothesen, geheugensteuntjes, kladpapieren en voorlopige nota’s die na verloop van tijd hun belang verliezen.

Ook persoonlijke notities maken integraal deel uit van uw patiëntendossier, maar moeten op een aparte plaats ondergebracht worden. U kan ze bijvoorbeeld bijhouden in een submap van het elektronische patiëntendossier.

Ingeval u dit eenvoudiger vindt, staat niets u in de weg om te overwegen dit deel voort op papier bij te houden.

De patiënt heeft geen rechtstreekse toegang tot de persoonlijke notities. De patiënt kan diens recht op inzage en afschrift van persoonlijke notities enkel onrechtstreeks uitoefenen via een beoefenaar van een gezondheidszorgberoep die deze zelf aanduidt (als vertrouwenspersoon).

Andere gezondheidszorgbeoefenaars hebben geen toegang tot de persoonlijke notities.

Wat indien u twijfelt in welk deel u informatie moet opnemen?

Als u twijfelt in welk deel u informatie moet opnemen, geven wij vooreerst mee dat bij het opnemen van informatie in het tweede luik van het patiëntendossier (het deel dat ook geraadpleegd kan worden door andere gezondheidszorgbeoefenaars) de voorafgaande en geïnformeerde toestemming van de patiënt een centrale rol vervult. Transparantie en dialoog zijn hierbij van ontzettend belang en dienen u te leiden in uw beslissing of de informatie in het eerste dan wel in het tweede luik opgenomen dient te worden.

Meer algemeen doet u er ook goed aan om op een duidelijke, begrijpbare en transparante wijze uiteen te zetten aan de patiënt hoe u te werk gaat m.b.t. diens patiëntendossier (en dit geldt voor elk deel). Enkel op deze wijze kan u immers de vertrouwensrelatie met uw patiënt ten volle waarborgen, wat noodzakelijk is opdat u kwaliteitsvolle psychologische zorg kan bieden.

Noteer ook dat het tweede luik van het elektronische patiëntendossier uiteraard ook moet toelaten dat de patiënt diens toestemming kan beperken of diversifiëren. Concreet betekent dit dat de patiënt bepaalde informatie en/of bepaalde gezondheidszorgbeoefenaars moet kunnen uitsluiten van toegang. Vervolgens moet de patiënt diens toestemming tot informatiedeling ook op elk moment kunnen intrekken. Dat impliceert dat het elektronische patiëntendossier over submodules moet beschikken om een dergelijke gelaagdheid mogelijk te maken.

Als u twijfelt welke informatie kan worden beschouwd als persoonlijke notities en welke niet, kunt u de elementen vermeld in artikel 33 van de Kwaliteitswet in uw beoordeling betrekken. Dit artikel bevat namelijk de (in voorkomend geval en binnen uw bevoegdheid) op te nemen elementen in een patiëntendossier. U kunt de lijst met elementen hier raadplegen. Verder kan worden aangenomen dat alle elementen die nodig zijn om de continuïteit van zorg te kunnen garanderen, mee het dossier ‘ten gronde’ vormen.

Waar situeert zich het functionele bilan in het elektronische patiëntendossier en hoe dient het functionele bilan opgesteld te worden?

Een functioneel bilan geeft een overzicht van de huidige situatie van de patiënt inclusief relevante voorgeschiedenis of antecedenten en geeft een indicatie van welke soort zorg of hulp gewenst is. Het functionele bilan kan mits toestemming van de patiënt gebruikt worden onder gezondheidszorgbeoefenaars om zorg op elkaar af te stemmen. Het kan ook samen met de patiënt en diens context gebruikt worden als een evaluatiedocument om een lopende interventie te evalueren. In het kader van de RIZIV Conventie (betreffende de tegemoetkoming door het RIZIV in de prijs van bepaalde verstrekkingen verleend door klinisch psychologen), maakt de klinisch psycholoog een dergelijk functioneel bilan op naar aanleiding van het eerste gesprek met een patiënt. Meer informatie hierover vindt u terug op de webpagina van het RIZIV.

Of het functionele bilan ondergebracht dient te worden in het eerste dan wel het tweede luik van het patiëntendossier hangt af van het gebruik ervan en of de patiënt voorafgaand en geïnformeerd toestemming heeft gegeven tot het passief delen ervan.

Indien het functionele bilan met toestemming, en in onderling overleg met de patiënt, gebruikt wordt onder gezondheidszorgbeoefenaars om zorg op elkaar af te stemmen, dient het aldus te worden ondergebracht onder het tweede luik ‘het patiëntendossier dat kan worden geraadpleegd door andere gezondheidszorgbeoefenaars’. Hierbij moet uiteraard wel worden gegarandeerd, via een voldoende gelaagd patiëntendossier met submodules, dat het functionele bilan enkel toegankelijk is voor de betreffende gezondheidszorgbeoefena(a)r(en).

De patiënt heeft inzage in het functionele bilan, en in het belang van de vertrouwensrelatie met de patiënt raden wij u aan het functionele bilan op te stellen in samenspraak met de patiënt. Ook het RIZIV geeft aan om het functionele bilan samen met de patiënt op te stellen (zie het antwoord van het RIZIV op vraag 5 van de veelgestelde vragen).

Welke eventuele software kan gehanteerd worden?

Om een elektronisch patiëntendossier te kunnen gebruiken, is er nood aan gespecialiseerde software. Het is vooralsnog afwachten op duidelijkere regels rond het gebruik van software. In elk geval, als u beroep doet op software, dient deze software te voldoen aan de vereisten inzake privacy en GDPR, en moet deze u tevens toelaten uw deontologische verplichtingen na te komen.

Een vergelijking van een aantal mogelijkheden werd gemaakt door VVKP, en u kan deze hier raadplegen.

Wat zijn de gevolgen voor de klinisch psycholoog die weigert patiëntendossiers elektronisch bij te houden, van zodra deze verplichting geldt?

Zowel de tuchtinstanties van de Psychologencommissie, als de Toezichtcommissie zullen bevoegd zijn om zich uit te spreken over de gevolgen voor de klinisch psycholoog die weigert patiëntendossiers in elektronische vorm bij te houden van zodra deze verplichting geldt. De tuchtinstanties zullen dit enkel kunnen nadat een tuchtklacht werd ingediend. De Toezichtcommissie zal dit tevens op eigen initiatief kunnen doen. Het is afwachten op beslissingen van de tuchtinstanties van de Psychologencommissie en de Toezichtcommissie om te kunnen communiceren over welke eventuele sancties uitgesproken worden ten aanzien van klinisch psychologen die weigeren een elektronisch patiëntendossier bij te houden, eens deze verplichting geldt.

Voor meer informatie over de Toezichtcommissie en het onderscheid met de tuchtinstanties van de Psychologencommissie, klik hier. 

Advies van de Federale Raad voor Geestelijke Gezondheidszorgberoepen betreffende het elektronisch patiëntendossier

Op vraag van de minister van Volksgezondheid heeft de Federale Raad voor Geestelijke Gezondheidszorgberoepen op 28 februari 2023 een advies uitgebracht over het elektronische patiëntendossier dat u hier kan raadplegen.

De minister van Volksgezondheid vroeg de Federale Raad meer bepaald welke noodzakelijke en/of nuttige bijkomende gegevens zouden moeten worden opgenomen in de behoefteninventaris van een elektronisch dossier en wat de noodzakelijke voorwaarden zijn om de verplichting naar een elektronisch dossier mogelijk te maken.

De Federale Raad beantwoordde deze vragen als volgt:

Basisprincipes

De Federale Raad stelt de volgende leidinggevende principes voor bij het ontwerpen en gebruik van een elektronisch patiëntendossier door klinisch psychologen: (1) het elektronisch patiëntendossier heeft de functie om de kwaliteit van de zorg voor de patiënt te verbeteren; (2) het dient voldoende kwaliteitsvol en gebruiksvriendelijk te zijn met maximale garanties qua beveiliging; en (3) het dient een werkinstrument te zijn dat de zorg verleend kan optimaliseren en professionaliseren.

Wat betreft de vorm van het elektronisch patiëntendossier beveelt de Federale Raad aan om uit te gaan van een gelaagd en modulair elektronisch patiëntendossier, waarbij verschillende lagen en modules kunnen onderscheiden worden en de patiënt, in samenspraak met de klinisch psycholoog, verschillende modules al dan niet kan delen met andere zorgverleners (bv. met teamleden of andere hulpverleners).

Gelet op het beroepsgeheim is de default positie volgens de Federale Raad dat er geen gegevens worden gedeeld met andere hulpverleners.

Om informatie toegankelijk te kunnen maken voor andere hulpverleners binnen de principes van het gedeelde beroepsgeheim, kan de klinisch psycholoog, in samenspraak met en mits toestemming van de patiënt of diens wettige vertegenwoordiger(s), bepaalde onderdelen (in concreto submodules) van het dossier toegankelijk maken voor andere hulpverleners (teamleden of extern) via een zogenaamde dynamische toegangscontrole. Ook dient het elektronische patiëntendossier op dezelfde wijze een module te bevatten waarin de klinisch psycholoog specifieke informatie beschikbaar kan stellen aan de patiënt (bv. een diagnostisch verslag, doorverwijsbrief…).

Verder dient er een mogelijkheid te bestaan om een dossier de status ‘beschermd’ te geven. De optie ‘gedeeltelijk beschermd’ houdt in dat enkel de klinisch psycholoog of het onmiddellijk behandelende team in kwestie toegang heeft tot het dossier, maar andere hulpverleners binnen de organisatie wel kunnen zien dat de patiënt geconsulteerd heeft bij de betrokken klinisch psycholoog of het behandelend team. De optie ‘volledig beschermd' houdt in dat andere hulpverleners noch de inhoud noch het feit dat de patiënt geconsulteerd heeft bij de klinisch psycholoog kunnen zien.

Ten slotte maken persoonlijke nota’s van de klinisch psycholoog volgens de Federale Raad geen deel uit van het elektronische patiëntendossier. De Federale Raad verduidelijkt daarbij niet of dit impliceert dat deze nota’s op papier dan wel in een apart onderdeel van het softwarepakket los van het eigenlijke elektronisch patiëntendossier moeten worden bijgehouden.

De Federale Raad adviseert ook een grondige discussie met betrekking tot (1) het recht op vergeten en (2) het noteren van informatie met betrekking tot derden in het psychologisch dossier.

Verder geeft de Federale Raad een antwoord op welke gegevens het elektronische patiëntendossier minimaal dient te bevatten (onder de hoofdingen persoonlijke gegevens, aanmelding en begeleiding/behandeling, historiek onderzoeken en overleg en attesten en verslagen).

Juridische, ethische en deontologische beschouwingen

De Federale Raad geeft aan dat de implicaties van het beroepsgeheim voor een elektronisch patiëntendossier voor de klinisch psycholoog de volgende zijn:

• Het beroepsgeheim is de regel en behelst ook het feit dat de patiënt bij een klinisch psycholoog moet kunnen consulteren zonder dat andere hulpverleners dit noodzakelijk hoeven of kunnen weten.
• De wet en de deontologische code bepalen de mogelijkheid van het gedeelde beroepsgeheim en de uitzonderingen hierop. Een belangrijk ethisch principe blijft dat het delen van informatie uit het elektronische patiëntendossier beperkt wordt tot die personen die rechtstreeks in de zorg betrokken zijn en op basis van het ‘need-to-know’ principe en niet op basis van het ‘nice-to-know’ principe.

Technische aspecten

De Federale Raad beschrijft de randvoorwaarden die nodig zijn voor de invoering en het gebruik van een elektronisch patiëntendossier door de klinisch psycholoog, zoals een hoge mate van beveiliging, de nood aan erkenning van een beperkt aantal softwarepakketten, de nood aan opleiding in het gebruik van een elektronisch patiëntendossier, en een vergoeding in het kader van de praktijkvergoeding voor de aanschaf en het gebruik van het elektronische patiëntendossier.

Het elektronische patiëntendossier als werkinstrument

Tot slot gaat de Federale raad in op de administratieve, zorginhoudelijke en communicatie eisen waaraan een elektronisch patiëntendossier voor de klinisch psycholoog dient te voldoen als werkinstrument.

Wij geven mee dat dit advies, indien het volledig gevolgd wordt door de wetgever, wijzigingen aan de Kwaliteitswet en/of verdere specificaties in uitvoeringsbesluiten van de Kwaliteitswet impliceert. Het is vooralsnog afwachten wat de wetgever met dit advies zal doen. Wij houden u in elk geval op de hoogte van alle mogelijke ontwikkelingen hieromtrent.

Referenties

[1] De gezondheidszorgbeoefenaar in de zin van de Kwaliteitswet omvat de WUG-beroepsbeoefenaar (met inbegrip van de klinisch psycholoog) en de beoefenaar van een niet-conventionele praktijk, als bedoeld in de wet van 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen (zie art. 2, 2° KW). De wet van 29 april 1999 beschouwt de volgende praktijken als niet-conventioneel: homeopathie, osteopathie, acupunctuur en chiropraxie.

[2] Memorie van Toelichting wetsontwerp inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, Parl.St. Kamer 2018/2019, nr. 3441/001, 48.